激光治疗瘢痕的方法

瘢痕是人体创伤后愈合过程中的一种正常的必然的生理反应, 也是创伤愈合过程的必然结果, 但瘢痕增生过度, 会影响美观, 导致功能障碍等。临床上防治瘢痕的方法很多, 手术切除、皮质激素注射、压迫疗法、皮肤移植、冷冻治疗和放射治疗等对瘢痕的防治均有不同程度的疗效, 但大多数治疗方法疗效较差,副作用较重。激光治疗瘢痕起始于20 世纪70 年代, 随着激光技术的发展, 已有多种激光用于瘢痕的治疗, 目前应用瘢痕治疗的常用的激光有脉冲染料激光、可调脉宽倍频Nd:YAG 激光、PhotoDerm 强光以及超脉冲CO2 激光和铒激光等。 临床上已取得了良好的疗效, 为瘢痕的治疗开辟了新的途径。本文应用计算机检索中国生物医学文献数据库1983/2006 的相关文章, 限定文章语言种类为中文, 检索词为“瘢痕, 激光”, 介绍国内近20 年来激光治疗瘢痕的临床研究概况, 以期进一步了解激光治疗瘢痕的新进展。

1、 Nd:YAG 激光

Nd:YAG 激光, 固体激光器, 波长1 064 nm, 近红外光, 主要吸收基团是黑色素, 临床主要用于色素性疾病、纹身、脱毛等, 而Nd:YAG 激光治疗瘢痕的作用机制为抑制胶原合成。一些学者临床观察发现, Nd:YAG 激光在无明显热作用时, 就能消除瘢痕疙瘩, 而Ar+ 激光、CO2激光等则无效应。Cas tro 等以相同剂量Nd:YAG 激光、电烙热分别致伤猪皮肤, 发现电烙热组猪皮肤胶原含水量在伤后早期下降, 随后恢复正常。而Nd:YAG 激光照射组皮肤胶原含量60 d 后明显仍低于正常。说明Nd:YAG 激光能抑制皮肤胶原合成。舒彬等以不同剂量的脉冲Nd:YAG 激光分别照射培养人增生性瘢痕和正常皮肤成纤维细胞, 结果示增生性瘢痕与正常皮肤成纤维细胞胶原合成, I 型前胶原mRNA 水平在500 J /cm2 照射能抑制人体瘢痕和正常皮肤成纤维细胞, 可见前者细胞胶原合成与I 型前胶原基因表达水平显著下降, 而后者却无明显变化, 此结果说明1 000 J /cm2 脉冲Nd:YAG 激光能选择性抑制瘢痕成纤维细胞的胶原合成和I 型前胶原基因表达。1984年, Abergel 等 应用Nd:YAG 激光治疗瘢痕疙瘩2例, 3 年后随访发现患者瘢痕变平, 变软, 体积变小, 颜色恢复正常。Kumar 等报道临床实验应用Nd:YAG激光治疗17 例瘢痕疙瘩患者, 3 个月后10 例痊愈, 7例仍残留瘢痕组织, 给予去炎松类药物后也完全痊愈。随访18 个月~5 年, 仅4 例复发, 再次给予激光治疗后治愈, 未发现任何并发症。Friedma n 等用Nd:YAG 激光治疗面部的痤疮瘢痕的6 个月的随访观察, 发现瘢痕明显减轻并刺激皮肤胶原的增生。

2 、超脉冲CO2 激光、铒激光

超脉冲CO2 激光, 气体激光器, 波长10 600 nm,中红外光, 主要吸收基团是水, 它不同于普通CO2 激光, 它采用高峰值短脉冲技术, 能使激光在整个超短脉冲期保持高峰值能量, 可在瞬间准确地气化靶组织, 且其作用于靶组织的时间短于向周围组织的热扩散时间, 因此可最大限度地减少组织的热损伤。临床主要用于高精度切割、汽化、磨削除皱等, 而超脉冲CO2 激光治疗瘢痕主要是汽化瘢痕组织, 热作用引起真皮胶原收缩、再生。临床实验证明, 对于肤色较暗的亚洲人, 应用CO2 激光治疗瘢痕疗效较差。黄方涛, 卢彬对24 例瘢痕疙瘩数目43 块, 均为局限性瘢痕疙瘩, 采用CO2 激光清除瘢痕疙瘩, 创面试湿敷丹参溶液两三周, 待创面基底完全上皮化后继续在创面基底和边缘定期注射丹参注射液两三个月, 同时整日敷贴硅凝胶6 个月。治疗结束后随访1~2 年, 瘢痕疙瘩治愈率60.47%, 显效率27.91%, 总有效88.37%。吴余乐等利用超脉冲CO2 激光修复面部凹陷性痤疮瘢痕,随访38 例患者随访18～24 个月, 总有效率84.2%。汽化4 次的, 有效率100%, 汽化少于3 次的, 总有效率68.4%, 术后无新的瘢痕产生。超脉冲CO2 激光的余热对创面组织的损伤小, 对较小的血管产生封闭作用, 可达到止血、减少渗出和促进胶原增生, 用于治疗浅表性瘢痕及凹陷性瘢痕效果较好。Lee 等用CO2 激光切除增生性瘢痕后再于创面上植皮肤代用品亦取得成功的病案报道。Shah痕疙瘩性痤疮的疗效, 清除细菌感染后首选治疗瘢痕疙瘩痤疮疗效可靠。

Er:YAG 激光, 固体激光器, 波长2 940 nm, 中红外光, 主要吸收基团是水, 主要应用磨削除皱, 近年来, 有应用Er:YAG 激光的尝试。报道最多的是应用Er:YAG 激光治疗萎缩性瘢痕。Mezzana 等和Trenblay 等分别应用Er:YAG 激光治疗多例萎缩性瘢痕, 均取得较好疗效, 外观有明显改善, 且未发现严重副反应。Er:YAG 激光治疗增生性瘢痕, 凹陷性瘢痕, 疗效肯定。除了个别凹陷性瘢痕患者出现轻度色素沉着或轻度红斑外, 未见其他严重并发症。但烧伤后瘢痕患者应用Er:YAG 激光治疗后全部出现红斑症状。还有报道术后应用Er:YAG 激光或CO2激光的疗效与并发症无显著差异。Als ter 等提出,Er:YAG 激光治疗瘢痕后的副反应轻于CO2 激光, 但疗效稍差, 随即提出联合应用Er:YAG 激光和CO2 激光治疗瘢痕, 最大限度地使胶原收缩并减轻副反应。

3、 脉冲染料激光、可调脉宽倍频Nd:YAG 频激光、PhotoDerm 强光

脉冲染料激光, 液体激光器, 波长为585 nm, 黄色光, 主要吸收基团是黑色素和血红蛋白, 临床主要是治疗血管性疾病。脉冲染料激光治疗瘢痕是瘢痕内的血红蛋白吸收激光, 特异作用于微血管, 损伤瘢痕内血管。从20 世纪90 年代初期, 科学家们开始采用脉冲染料激光治疗瘢痕, 初步研究表明脉冲染料激光治疗瘢痕。1995 年Dierickx 等报道激光治疗1.8 次后, 平均瘢痕改善为77%。等将胸骨切除术后形成的瘢痕疙瘩一分为二, 分别为激光治疗组和对照组, 并进行临床观察、纹理分析、组织学和症状反应等研究, 结果发现激光治疗组的所有临床参数都有显著改善, 组织学观察示激光照射能使胶原变小、原纤维增加, 而且表明其机制与肥大细胞量增加有关。并提出了激光改善瘢痕的一个可能的病因机制, 即局部肥大细胞增多。肥大细胞可合成多种细胞因子, 这些因子的出现以及组织血管再通, 也许激光刺激胶原重建与其破坏微血管有关。Colwell 等实验发现皮肤瘢痕的成纤维细胞可以使结缔组织生长因子转录增加, 以及转化生长因子β在刺激下结缔组织生长因子转录增加, 如果抑制的活性就可以减少病理性瘢痕的形成。Kuo 等用脉冲染料激光治疗皮肤瘢痕是抑制转化生长因子β的表达和瘢痕的成纤维的凋亡使瘢痕缩小。

可调脉宽Nd:YAG 倍频激光, 固体激光器, 波长532 nm, 绿色光, 主要吸收基团是黑色素和血红蛋白,主要应用浅表色素性疾病, 红棕色纹身。可调脉宽Nd:YAG 倍频激光治疗瘢痕是瘢痕内的血红蛋白吸收激光, 损伤瘢痕内血管, 抑制瘢痕的增生。VersaPulse 可调脉宽Nd:YAG 倍频激光系统, 波长532 nm, 其脉冲宽度在2~10 ms 可调。在治疗血管性病变疗效较理想。袁伟伟等用VersaPulse 激光治疗增生性瘢痕共72例。多数患者治疗两三次, 少数患者治疗五六次, 治疗间隔两三周, 瘢痕激光照射后, 瘙痒、疼痛症状明显缓解或消失, 红色瘢痕颜色接近稳定期瘢痕, 瘢痕变得柔软, 缩小, 表面平整, 光滑, 对增生期瘢痕可抑制其生长。Tanzi 等报道了用连续Nd:YAG 激光治疗不同类型的瘢痕取得很好的疗效。

PhotoDerm 强光, 宽光谱强脉冲光, 波长400~1 200 nm, 主要吸收基团是黑色素和血红蛋白, 它主要应用于治疗血管性疾病、色素性疾病、脱毛、痤疮、瘢痕。强脉冲光在血管性病变的临床治疗中取得了很好的效果, 从而能抑制瘢痕内的血管, 抑制瘢痕的增生。田治国、张勇等采用PhotoDerm 强光发射脉冲, 辅以手术瘢痕切除、局部注射综合治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。PhotoDerm 使瘢痕胶原及粘蛋白合成水平下降, 对成纤维细胞有抑制作用, 使瘢痕变平、变白、变软、恢复接近正常表皮状态, 认为是目前治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩安全、可靠、有效、理想的办法。

4 、大功率氦氖激光

氦氖激光, 气体激光器, 波长630 nm, 红光, 连续,低强度氦氖激光具有生物刺激效应或生物激活效应,临床使用氦氖激光这种特殊性治疗慢性疼痛、慢性溃疡、促进创面愈合、毛发再生、移植皮片的成活等, 其输出功率最大超过50 mW, 舒彬等观察了大功率氦氖激光对动物瘢痕的治疗作用, 氦氖激光的输出功率120 mW, 光斑直径6 mm, 照射时间为每次30 min,隔日1 次, 连续照射两周, 结果示照射组瘢痕厚度变薄, 明显小于非照射组对照组, 初步表明大功率氦氖激光体外照射能抑制动物增生性瘢痕的进程。该结果是否适用临床仍需进一步研究。

氦氖激光联合得宝松与单用得宝松封闭治疗瘢痕疙瘩, 寻求一种安全, 有效的治疗方法.应用氦氖激光照射后再局部封闭得宝松治疗瘢痕疙瘩的方法明显优于单用得宝松封闭治疗, 是一种既安全又有效的治疗方法。刘凡光等提出光动力学在瘢痕方面的应用研究。

5 、小结

激光治疗瘢痕的原理是利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等特有作用, 去除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管, 抑制胶原合成和细胞增殖及诱导细胞的凋亡,通过直接改变激光器的输出功率或调焦的激光束或改变受照部位与焦点的距离, 以达到对不同种类及不同部位瘢痕的治疗目的。激光技术治疗瘢痕疗效已经肯定,副反应较轻, 除红斑、色素沉着、瘙痒、刺痛外, 尚未见有其他严重并发症的报道, 且加强术后护理可显著减轻这些副反应, 人们逐渐认识到应用适当的激光治疗不同类型的瘢痕不但可以提高疗效, 还减轻副反应及并发症,总之, 目前常用于治疗瘢痕的激光主要有Nd:YAG、Dye 、CO2、Er:YAG 激光, 其中Nd:YAG 激光适用治疗增生性瘢痕; Dye 激光适于治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩; CO2 及Er:YAG 激光适于治疗浅表性瘢痕; 对于凹陷性瘢痕, 在激光治疗前将血液作为充填组织和发色团注入瘢痕组织内也可提高疗效, 但有待进一步深入研究。现在各种激光的穿透深度是很有限, 达不到很好的治疗作用, 能否从激光与其他方面结合增加穿透深度而找出更好的治疗瘢痕的方法, 有待进一步研究。目前治疗瘢痕的方法很多, 但尚无特殊有效的瘢痕治疗方法,各种治疗措施均有其局限性, 应根据瘢痕的类型, 瘢痕的不同时期制定综合治疗方法仍是目前的主要措施。